原创方婷婷金文婷等SIFIC感染视界
作者：方婷婷金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，48岁，山东人，-03-07医院感染病科。
主诉：主动脉夹层术后反复发热7月。
现病史：
-07-15因“主动脉夹层（StanfordA型）”医院行“主动脉人工血管置换术”。
-08术后1月开始出现发热，Tmax39.0℃，伴寒战，无胸闷、咳嗽、腹痛、尿急尿痛等，自服布洛芬效果不佳，仍有反复发热。-09当地血培养阴性。
-10医院查血培养：肺炎克雷伯菌（具体不详），予美罗培南抗感染8天后体温降至正常，改为法罗培南口服1月。
-12-05再次出现发热伴寒战，当地行血培养：肺炎克雷伯菌，予哌拉西林/他唑巴坦抗感染，体温转平。
-02-19出现乏力、纳差，无发热，当地PET-CT：1.胸主动脉夹层术后改变，人工血管周围及前上纵隔内低密度伴糖代谢异常增高、纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑炎性病变；2.右侧额颞叶脑梗死。02-26头颅MRI：右侧额叶、枕叶急、亚急性脑梗死。未予抗感染治疗。
-03-03再次出现发热，Tmax42℃，伴寒战，查血常规：WBC10.7X10^9/L，N%74.0%，CRP.44mg/L，PCT0.15ng/ml；血培养：肺炎克雷伯菌、ESBL阳性，敏感：哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、阿米卡星、左氧氟沙星，耐药：头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟，予美罗培南抗感染，仍发热，为进一步诊治03-07收入我科。
病程中，精神稍萎靡，胃纳欠佳，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：
高血压10年，曾口服非洛地平降压，术后监测血压偏低，已停用降压药物；确诊2型糖尿病2年，不规则服用沙格列汀降糖，未监测血糖；否认肝炎、结核及接触史。
二、入院检查(-03-07)
T38.3℃，P98次/分，R21次/分，BP/71mmHg
浅表淋巴结未及肿大，精神稍软，双肺未及明显干湿啰音，心率齐，心瓣膜区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢不肿，神经系统检查(－)。
血常规：WBC9.5X10^9/L，N%85.5%，Hbg/L，PltX10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP38.4mg/L，ESR48mm/H，PCT8.38ng/ml；
生化：ALT/AST29/25U/L，Alb38g/L，Cr64μmol/L，
糖化血红蛋白：7.2%，空腹血糖7.4mmol/L；
心脏标志物：cTnT0.03ng/ml，pro-BNP.2pg/mL;
T-SPOT.TBA/B0/0（0/），G试验、血隐球菌荚膜抗原：均阴性，
自身抗体、肿瘤标志物、免疫固定电泳均阴性；
心电图：正常心电图。
心超：人工升主动脉前方见不规则回声区，请结合临床；LVEF70%。
三、临床分析
病史特点：
中年男性，主动脉夹层人工血管置换术后1月起出现反复发热寒战，病程7月余，，有糖尿病基础，WBC、中性粒细胞升高，CRP、PCT升高，外院多次血培养阳性，为肺炎克雷伯菌，抗细菌治疗有效，停药后反复，PET-CT：人工血管周围及前上纵隔内低密度伴糖代谢异常增高，纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，考虑为炎性病变，考虑主动脉植入物感染明确。此次再次出现发热，美罗培南效果不佳，病原体及鉴别诊断考虑如下：
肺炎克雷伯菌：外院多次血培养为肺炎克雷伯菌，PCT升高，抗感染有效，停药后反复，需考虑该菌所致植入物感染可能，反复发热考虑与疗程不足，过早停用抗菌药物有关。此次再发，美罗培南效果不佳，长期抗菌药物暴露，3月内反复住院，需警惕耐药菌尤其是CRKP可能；反复血流感染，外院MRI提示脑梗死，菌栓可能大，入院后需完善腹盆增强CT、胸主动脉CTA等排查脏器栓塞情况，警惕局部脓肿形成。
混合感染或阳性球菌：植入物感染的病原体以阳性球菌为主，此次再次发热，美罗培南效果不佳，需考虑混合感染尤其是美罗培南无法覆盖的耐药的革兰阳性球菌如MRSA、肠球菌等，入院后予复查血培养，完善血mNGS排查可能合并的病原体。
其他发热原因：亚急性病程，病程7月余，抗感染后发热反反复复，外院PET-CT见纵隔及右侧锁骨上区多发增大淋巴结伴代谢增高，需排查非感染性疾病如血管炎、血液系统肿瘤等，必要时可行锁骨上淋巴结活检、骨穿+活检等病理检查进一步明确。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-03-07入院后予完善血培养，为排除其他致病菌感染送检血mNGS后即予厄他培南1gqdivgtt抗感染，辅以监测血糖，沙格列汀5mgqd、二甲双胍0.5gbid口服降糖等治疗，血糖控制可。
-03-08血培养报阳：同时四瓶，报警时间:14h，涂片:找见革兰阴性杆菌。
-03-10血培养菌种鉴定：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，药敏见下图；血mNGS（03-07送检）：检出肺炎克雷伯菌核酸序列条；胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后，人工升主动脉周围及纵隔气管右前方渗出改变及少量积液可能。
-03-11调整抗感染方案为：美罗培南1gq8hivgtt+阿米卡星0.6gqdivgtt联合抗感染，热峰较前下降；复查WBC7.59X10^9/L，N%77.1%，hs-CRP24.9mg/L，ESR49mm/H，PCT0.72ng/ml；
-03-14再次高热，Tmax40.5℃，复查血培养、血mNGS；hs-CRP44.9mg/L，PCT22.8ng/ml；加用达托霉素mgqdivgtt覆盖可能的MRSA；
-03-15体温转平，血培养：同时二瓶，报警时间:15h找见革兰阴性杆菌；
-03-16血mNGS（03-14送检）：检出肺炎克雷伯菌核酸序列条；
-03-17血培养菌种鉴定：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，药敏如前；心脏外科专家会诊：如反复发热、寒战、菌血症，内科保守不佳，可考虑手术治疗，但告知风险较大。与患者家属充分沟通并详细告知相关风险后，患者及家属要求再次尝试内科保守治疗，暂不考虑手术。
-03-19体温平，未再发热，无胸痛、胸闷等，随访WBC7.38X10^9/L，N%69.2%，hs-CRP17.0mg/L，ESR47mm/H，PCT0.86ng/ml；考虑反复血培养及mNGS无阳性菌感染依据，停达托霉素，继续美罗培南1gq8hivgtt+阿米卡星0.6gqdivgtt联合抗感染。
-03-24复查血培养转阴，血mNGS：检出肺炎克雷伯菌核酸序列97条，较前明显减少；03-30随访胸腹主动脉CTA：较前略吸收好转。继续抗感染。因疫情封控原因，于我科持续住院抗感染治疗。
-05-06胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后改变，人工升主动脉周围少许渗出，较22-03-30片稍有吸收。
-05-29患者体温平，未再发热，无不适；随访WBC6.72X10^9/L，N%56.8%，Hbg/L，hs-CRP1.9mg/L，ESR10mm/H，PCT0.07ng/ml；06-06静脉联合抗感染已满三月，发热未再反复，血培养、血mNGS转阴，炎症标志物正常，CTA示病灶逐渐吸收；尝试停美罗培南、阿米卡星，改法罗培南0.2gtid口服出院。
出院后随访：
出院后体温平，无不适，继续口服法罗培南约40天后自行停药，未再发热。
-10-12停药三月后，我院门诊随访，体重较出院时增加10kg，炎症标志物、血培养、血mNGS均阴性，胸腹主动脉CTA：主动脉夹层术后改变，人工升主动脉周围少许渗出，较22-05-16相仿。
治疗前后体温变化情况
治疗前后炎症标志物变化
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
人工血管感染继发血流感染（肺炎克雷伯菌）
主动脉夹层A型(人工血管置换术后)
脑梗死（右侧额叶、枕叶），2型糖尿病，高血压
诊断依据
中年男性，主动脉夹层人工血管置换术后1月起反复发热伴畏寒寒战，WBC、中性粒细胞升高，CRP、PCT等炎症标志物明显升高，反复血培养阳性均为肺炎克雷伯菌，抗感染有效，停药后反复，药敏显示耐药性逐渐增加，PET-CT及胸主动脉CTA：人工血管周围及前上纵隔内渗出伴糖代谢增高。入我科根据药敏长程联合抗感染后体温转平，炎症标志物降至正常，血培养、血mNGS转阴，血红蛋白、体重上升，CTA见病灶吸收，未再反复。因此人工血管感染继发血流感染，肺炎克雷伯菌引起诊断明确。
六、经验与体会
随着动脉腔内支架置入术及人工血管置换的不断完善，及其在世界范围内的广泛开展，使得主动脉夹层、主动脉瘤等危急患者的抢救成功率及存活率大大提高。随之而来的是，支架或人工血管感染也日益增多且倍受