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女婴发热嘴角歪斜,原因绝对想不到he [复制链接]

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泉州白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210303/8708944.html
面对一个有发热、嘴角歪斜的患儿,大家会怎么诊断呢?我们来看看这个病例。女婴发热、嘴角歪斜病因却不好找……病例详情4个月,女,发热、嘴角歪斜3天。患儿于3天前无明显诱因出现发热,最高体温为38.9℃,无寒颤及抽搐,口服退热药热退不佳,伴嘴角向左歪斜,无肢体活动受限,为求进一步诊治遂就诊于我院。门诊以「面神经麻痹」收入我科。病程中,一般状态及精神稍差,进食欠佳,睡眠可,尿便正常。既往史无特殊。查体:一般状态稍差,臀部可见少许红色皮疹,嘴角向左侧歪斜,右侧额纹消失,右侧鼻唇沟变浅,右侧眼睑不能闭合,双眼球活动自如,眼结膜稍充血,瞳孔等大等圆,颈部可触及数枚肿大淋巴结,最大为0.8×1.0cm,咽无充血,双肺未闻及干湿性啰音,双侧巴氏征阴性,脑膜刺激征阴性,余神经系统查体未见异常。辅助检查:血常规:白细胞25x10?/L,中性粒细胞89%,淋巴细胞百分率10.2%,血红蛋白:g/L,血小板:x10?/L。血培养阴性。血生化、肝肾功、心肌酶、电解质均正常,尿便常规无异常。头核磁未见异常。诊断思路:门诊初步诊断是:面神经麻痹,但该患儿的表现用面神经麻痹很难解释。面神经麻痹的主要病因是病*感染,但是该患儿的白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,CRP、血小板明显升高,这又怎么解释呢?是否还有别的疾病未被发现,脓*症?化脓性脑膜炎?脓*症:患儿存在发热,精神状态稍差,是否为周围性面神经麻痹合并脓*症,那感染源又在哪儿,血培养还是阴性,这就需要进行一个系统一个系统的排查。化脓性脑膜炎:患儿存在发热和神经系统症状,是否为面神经麻痹后继发神经系统的细菌感染,导致化脓性脑膜炎,而双侧巴氏征、脑膜刺激征阴性,头核磁未见异常,是否为化脓性脑膜炎还需行腰椎穿刺术检查进一步评估。罪魁祸首竟是川崎病我们在讨论下一步诊疗方案的时候,主任发话了:患儿现发热几天了,怎么治疗的?还有发热吗?答:入院第3天,发热5天了,静点甲强龙、阿糖腺苷、头孢吡肟、肌注鼠神经生长因子、口服五维赖氨酸3天,现仍有发热,且口服退热药热退不佳。这时,主任问了一句:你们为什么不考虑川崎病?对呀!患儿现发热已有5天,入院时臀部有皮疹,双眼结膜稍充血,颈部淋巴结肿大,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,CRP、血小板明显升高,应用抗生素后退热效果不佳。发热≥5天,杨梅舌、口唇红,皮疹,颈部淋巴结肿大,双眼结膜稍充血,似乎是符合川崎病的诊断标准。

川崎病的诊断标准

发热≥5天,且出现以下5条标准中的4条即可确诊:

双侧结膜充血(无渗出)

唇、舌、口腔黏膜的改变(充血、干燥、皲裂、杨梅舌)

周围四肢末梢的改变(水肿、红斑、脱皮)

躯干皮肤的多形性红斑

颈部淋巴结肿大(至少一个淋巴结直径≥1.5cm)

为了明确诊断,我们给患儿安排了心脏超声、心电图、血沉检查。并调整治疗方案:停用抗生素,静脉应用丙种球蛋白,口服大剂量阿司匹林。在病程第9天的时候,心脏超声提示:左侧冠状动脉内径2.2mm,进一步证实了川崎病的诊断。经积极治疗后,患儿无发热,全身黏膜炎症反应较前明显减轻,血象、炎症指标逐渐下降,阿司匹林已减量口服。

注意:

患儿4个月,脑膜刺激征可能存在假阴性,尚不能完全排除化脓性脑膜炎。需要在积极治疗川崎病、周围神经麻痹的过程中观察,视情况而定。

川崎病的相关要点:1、发热:所有的患儿都发热,且温度高,呈稽留热或弛张热;抗生素治疗无效;用解热镇痛药退热效果差;发热时间长。2、双眼结膜充血:强调双眼(而非单眼),无分泌物,无畏光、疼痛、流泪等表现。3、口唇:是鲜艳的红色,可有干裂、出血、血痂;口腔黏膜弥漫性发红,但无分泌物和溃疡;可见杨梅舌。4、淋巴结肿大:颈部多见,单侧多见,无痛性非化脓性炎症,常在早期出现,3~5天就消失了,所以有的就诊较晚的孩子无淋巴结肿大。也有淋巴结肿胀而至脖子活动受限,患儿不敢随意扭头。5、皮疹:早期出现,表现多形性,可表现为猩红热样,荨麻疹样等,其特点是无水泡、脓痂形成。有的患儿出现卡巴红肿,有的很大,像地图一样。川崎病不能仅注意心脏并发症川崎病以全身中小动脉炎性病变为主要特征,所以全身的中小动脉都可能发生病变。除了心脏并发症(冠脉扩张、心肌炎、心包炎、心内膜炎、心肌梗塞、心源性休克、心力衰竭、高血压等)外,还会有神经系统并发症(无菌性脑膜炎、脑炎、脑梗塞、中枢、周围神经麻痹、精神、神经异常)、消化系统并发症(呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血、肝大、*疸、肝脏损伤等),泌尿系统并发症(尿道炎、脓尿)。因此,在确诊川崎病之后,还需观察患儿这些系统是否受累,尤其是川崎病休克综合征,以免延误病情。经验教训:临床诊断切忌先入为主细细思考下来,开始之所以陷入困局,主要原因是大家的思路被门诊的初步诊断局限住了。1.患儿以发热、嘴角歪斜入院,初步诊断为周围性面神经麻痹,对于那样的血象,就局限的想到是其他神经系统感染性疾病。2.患儿有皮疹,当时想着周围性面神经炎多由病*感染引起,皮疹的出现可能由某些特殊病*感染所致,也没在意。3.对于双眼结膜充血,当时查体时患儿哭闹,便认为是哭闹所致,现在想想川崎病患儿易激惹,查体时就是易哭闹、不配合,疏忽了。4.患儿颈部淋巴结肿大,考虑是因为面神经麻痹,病*感染所致,便没再细究。作为临床医生,问诊、查体应详细、认真,尽量不要漏掉任何一个有助于诊断或是排除诊断的信息;在进行病情分析的时候应全面,可以分类归纳总结。编辑:菁媛题图来源:站酷海洛投稿及合作:zhangjingyuan

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