病例1：62岁男性病人，反复胸闷、气喘、乏力1年余入院，既往3年前呈因肺结核予以抗结核治疗，入院查二维超声心动图：中-大量心包积液。予以超声引导下心包穿刺抽液体并送检，诊断为结核性心包积液，后转当地结核病院进一步治疗。
病例2：50岁男性病人，突发心悸、胸闷、气喘半天，既往无特殊病史，入院心电图示：左后分支折返性室速，予以维拉帕米复律，1小时后转复为窦性心律，患者诊断明显改善。住院期间室速反复发作，经射频消融治疗症状好转出院。
病例3：68女性病人突发呼吸困难、气喘，胸闷1周入院，查二维超声心动图：左房内可见24×26mm中等回声团块，蒂长，附着于房间隔，随心动周期摆动。请心外科会诊，予以手术切除，术后病理证实为左房粘液瘤。
心衰指南回顾
心衰的标准定义：心衰的标准定义不是一蹴而就，也是近年慢慢统一形成的。心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。继欧、美心衰指南之后，我国最新公布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》也采纳这一定义。
从这一定义出发我们不难看出：首先心衰是心脏结构或功能性疾病并不仅仅是心肌组织受损，即心力衰竭不等于心肌衰竭；其次心衰是心室充盈及（或）射血能力受损并不一定专指心室射血功能受损；最后心衰是一个综合征，并不一定专指某一种或某几种疾病。因此依托于这一定义之下的心衰的临床分型也多种多样。
心衰的临床分型历经一个不断的修正和完善的历程。我们比较熟悉的早期临床分型有：依据发病速度快慢分为急性心衰和慢性心衰；依据心衰发病部位分成左心衰、右心衰、全心衰；依据心衰症状分为无症状性心衰和充血性心衰；依据血流动力学可以高阻低排性心衰与低阻高排性心衰。我国版的急性心衰指南曾将急性心衰分为急性左心衰、急性右心衰和非心源性急性心衰。这当中有些心衰分型已经不再使用，而一些新的心衰分型如射血分数保留的心衰（舒张性心衰）又逐渐为大家所认可。应该说没有哪一种分型分法是十全十美的。
心衰是一组临床综合征，其背后有各种各样的病因，但在这些心衰的临床分型中却始终没有一种病因学分型，这一方面的内容大多都体现在心衰指南中的心衰诱因和病因部分。目前心衰指南普遍对过于强调心衰作为一种综合性疾病的共同临床表现和普遍治疗方案。但临床实践中，针对病因治疗往往更为重要，忽略了病因学治疗，简单套用普遍性治疗方式有时候会适得其反。
临床实践剖析
我们知道，一个完整的心血管病诊断应该包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能诊断、并发症诊断。病因诊断毫无疑问是最重要的诊断，它对后面治疗措施起指导性作用。但有时一个急诊病人送到我们眼前，我们很快会根据他的临床表现和实验室检查得出急性左心衰的诊断，继而体位、吸氧、利尿、强心、扩血管等急性左心衰的一系列治疗措施就会浮现在我们的脑海，这个时候我们往往忽略了更加重要的病因诊断。这就是我们过分强调共性思维的结果。如本文的三个病例：病例1是一个急性心包填塞引起的慢性左心衰，那么心包穿刺引流和抗结核治疗是治疗的关键；病例2是一个左后分支型室速导致急性左心衰，那么纠正心律失常是治疗的关键；病例3是左房粘液瘤引起房室瓣口部分堵塞引起急性左心衰，那么就要为病人尽快争取手术的机会，这个是治疗的关键。这样看来在一个心衰病例诊断和治疗中我们首先应该把病因学诊断放在第一位，这样我们才能在治标的同时尽快达到治本的目的，不至于延误病情。
既然这样，能否在既往心衰分型的基础上加上原发性、继型性、混合性修饰，以便对病因诊断起到一个点醒作用？原发性心衰是由于心肌组织原发受损引起心脏充盈和射血功能障碍，如冠心病，心肌病、心肌炎等引起的心衰，而继发性心衰是指心肌组织之外的原因引起心脏充盈和射血功能的障碍，如心包积液、心脏瓣膜性疾病、高血压急症、肺栓塞、肺动脉高压等病因引起的心衰。心衰是一个复杂的病理生理过程，原发性心衰和继发性心衰也可能相互影响，甚至互为因果，比如冠心病引起的心衰是原发性心衰，但它可以引起心包积液，而长期慢性心包积液可以加重心肌重构，使心肌组织舒张和收缩功能障碍进一步加重，因此这一类型的心衰可以归为混合型心衰。这种诊断思路可以提醒我们回头探寻心衰的病因，是一个可行的解决方式，但形式上的表述很容易被教条地理解，最终的解决方式还是要靠心血管医生在临床实践中注重诊断和治疗逻辑思维的培养。
来源：丁香园论坛
