Stevens-Johnson综合征和中*性表皮坏死松解症
今天我们来学习Stevens-Johnson综合征和中*性表皮坏死松解症。Stevens-Johnson综合征(SJS)和中*性表皮坏死松解症(TEN)是严重的皮肤粘膜反应，最常由药物引发，其特征是表皮广泛坏死和脱离。超过90%的患者的粘膜受到影响，通常在两个或多个不同的部位（眼部、口腔和生殖器）。根据严重程度区分，基于受水疱和糜烂影响的体表百分比，SJS和TEN被认为是一种疾病连续体。我们将使用术语“SJS/TEN”来统称SJS、TEN和SJS/TEN重叠综合征。数据表明，发病率可能为每年百万分之一至二，男女比例约为1:2，总体死亡率约为30%。
病因、风险因素
病因药物是成人和儿童史蒂文斯-约翰逊综合征/中*性表皮坏死松解症(SJS/TEN)的主要诱因。最常涉及以下药物或药物组：●别嘌呤醇●芳香抗癫痫药和拉莫三嗪●抗菌磺胺类药物（包括柳氮磺胺吡啶）●奈韦拉平●奥昔康非甾体抗炎药（NSAIDs）感染，包括肺炎支原体感染，是SJS/TEN的下一个最常见诱因，尤其是在儿童中。
风险因素
Stevens-Johnson综合征/中*性表皮坏死松解症(SJS/TEN)的危险因素包括人类免疫缺陷病*(HIV)感染、遗传因素、潜在的免疫疾病或恶性肿瘤，以及可能的物理因素（如紫外线或放射治疗）。
临床表现、实验室检查
前驱症状-发热，往往超过39℃（.2°F），和流感样症状由一至三天，畏光、结膜瘙痒或灼痛以及吞咽疼痛可能是黏膜受累的早期症状。大多数患者存在不适、肌痛和关节痛。在一些患者中，皮疹可能是Stevens-Johnson综合征/中*性表皮坏死松解症(SJS/TEN)的先兆。应提醒临床医生注意SJS/TEN可能性的体征和症状包括发烧38°C(.4°F)、粘膜炎、皮肤压痛和水疱（表4)[,]。皮肤病变—皮肤病变通常始于边界不清的、融合的、伴有紫癜中心的红斑斑，尽管许多SJS/TEN病例可能表现为弥漫性红斑。皮肤通常摸起来很柔软，皮肤疼痛可能很突出，并且与皮肤表现不成比例。病变从面部和胸部开始，然后扩散到其他区域并对称分布。可能存在中心较暗的非典型靶病变。随着疾病的进展，会形成水疱和大疱，几天内皮肤开始脱落。Nikolsky征（即通过在明显未受累的皮肤表面施加轻微的侧向压力来扩大浅表脱落区域的能力）可能是阳性的。也可能存在Asboe-Hansen征或“大疱扩散征”（大疱在压力下的横向延伸）。皮肤的最终外观被比作广泛的热损伤。粘膜病变—大约90%的SJS/TEN病例会发生粘膜受累，并且可以在皮疹之前或之后。任何黏膜表面都可能出现疼痛的结痂和糜烂。口腔—口腔黏膜和朱红色缘几乎总是受累，疼痛性出血性糜烂覆盖有灰白色膜。泌尿生殖系统—多达三分之二的患者会出现尿道炎，并可能导致尿潴留。生殖器糜烂很常见。在女性中，外阴阴道受累可能出现糜烂性和溃疡性阴道炎、外阴大疱、阴道粘连，并可能导致长期的解剖后遗症。这些包括阴唇和阴道粘连和狭窄、尿流阻塞和尿潴留、复发性膀胱炎或阴道出血。外阴阴道腺病（外阴或阴道中存在化生性宫颈或子宫内膜腺上皮）在患有SJS/TEN的女性中也有报道。其他—几乎所有患者的咽部黏膜都受到影响；气管、支气管和食道膜较少受累。肠道受累很少见。
实验室异常
血液学异常，尤其是贫血和淋巴细胞减少，在SJS/TEN中很常见。嗜酸性粒细胞增多症是不寻常的；中性粒细胞减少症存在于大约三分之一的患者中，并且与不良预后相关。然而，全身性皮质类固醇的给药可导致中性粒细胞去边缘化和动员进入循环，这可能掩盖中性粒细胞减少症。
由于大量透皮体液丢失和过度分解代谢状态，在严重的情况下可能会出现低白蛋白血症、电解质失衡以及血尿素氮和葡萄糖增加。
血清尿素氮10mmol/L和葡萄糖14mmol/L被认为是疾病严重程度的标志物。大约一半的TEN患者出现血清转氨酶水平轻度升高（正常值的2到3倍），而大约10%的患者会出现明显的肝炎。
鉴别诊断
鉴别诊断包括：
●多形性红斑–多形性红斑通常表现为典型的靶病灶或突出的、非典型的、主要位于四肢的靶样病灶。大疱和表皮脱离通常是有限的，只涉及不到10%的体表面积(BSA)。与SJS/TEN相比，多形性红斑在大约90%的病例中与单纯疱疹病*感染有关，很少与药物有关。●红皮病和红斑性药疹–药疹的全身对称性斑丘疹性红斑可模拟早期SJS/TEN。然而，出疹性药疹缺乏粘膜受累和TEN的显着皮肤疼痛。组织学仅显示轻度界面皮炎，伴有淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的血管周围炎性浸润。●急性全身性发疹性脓疱病——急性全身性发疹性脓疱病(AGEP)的严重病例可能难以与SJS/TEN区分开来。AGEP通常在接触有问题的药物（最常见的是β-内酰胺类抗生素）后几天内发生，并在停药后一到两周内自行消退。AGEP的组织学标志是海绵状、角膜下和/或表皮内脓疱。）●广泛性大疱性固定药疹——广泛性大疱性固定药疹是一种极其罕见的固定性药疹，其特征是广泛的红色或棕色斑块或斑块，上面覆盖着大而松弛的大疱。。与SJS/TEN相比，黏膜受累通常不存在。解决通常发生在停药后的一到两周内。●光*性爆发——严重的光*性爆发可能与SJS/TEN混淆。正确诊断的重要线索包括最近的阳光照射、某些药物的已知光*性特性以及阳光照射区域病变的位置。●葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征–葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)是由某些葡萄球菌菌株产生的表皮溶解*素引起的，通常见于新生儿和幼儿。SSSS表现为全身性红斑，随后出现松弛性水疱和脱屑。）。不涉及粘膜。组织学显示仅表皮的上层脱落，与在SJS/TEN中观察到的表皮下分裂和全层表皮坏死相反。●副肿瘤性天疱疮–副肿瘤性天疱疮是一种罕见的疾病，可代表恶性肿瘤的初始表现，或发生于具有已知肿瘤过程的患者，例如成人非霍奇金淋巴瘤或儿童卡斯尔曼病。患者可能会出现严重的皮肤黏膜疾病，伴有眼部和口腔水疱和皮肤损伤。●线状IgA大疱性皮肤病–线状IgA大疱性皮肤病(LABD)是一种罕见的自身免疫性水疱病，可能与TEN组织学显示一个表皮下水疱，有潜在的、以中性粒细胞为主的真皮浸润。直接免疫荧光显示IgA沿基底膜线性沉积。●基孔肯雅热–一种非典型的SJS/TEN样基孔肯雅热形式，其特征是发热和全身性、大疱性出疹和浅表糜烂，已在婴儿和幼儿中报道。
总结和建议
总结和建议
●SJS/TEN是严重的皮肤黏膜反应，最常由药物引发，其特征是表皮广泛坏死和脱离。表皮受累小于10%的病例被归类为SJS；涉及30%或更多的病例归类为TEN，涉及10%至30%的病例被视为重叠SJS/TEN。但是，我们使用术语“SJS/TEN”来统称SJS、TEN和SJS/TEN重叠综合征。●药物是成人和儿童SJS/TEN的主要触发因素。别嘌呤醇、拉莫三嗪、芳香族抗惊厥药、抗菌磺胺类药物和“昔康”或COX-2抑制剂非甾体抗炎药(NSAIDS)最常见。表2）。肺炎支原体感染是SJS/TEN的下一个最常见的触发因素，尤其是在儿童中。●SJS/TEN的危险因素包括人类免疫缺陷病*(HIV)感染、遗传因素、伴随的病*感染、潜在的自身免疫性疾病，以及可能的身体因素。●SJS/TEN在皮肤粘膜和皮肤病变发展前一到三天出现发烧和流感样症状的前驱症状。皮疹通常始于边界不清的、融合的、具有非典型靶病变的红斑斑。随着疾病的进展，会形成水疱和大疱，几天内皮肤开始脱落。黏膜受累发生在大约90%的SJS/TEN病例中，并且可以在皮疹之前或之后。●在皮肤广泛脱离的严重病例中，急性并发症可能包括大量液体流失和电解质失衡、肾功能衰竭引起的低血容量性休克、菌血症、胰岛素抵抗、高分解代谢状态和多器官功能障碍综合征。●SJS/TEN的诊断基于具有先前药物暴露史或发热性疾病史的患者的临床和组织学发现。皮肤活检的组织学结果是支持性的，但不是独立的诊断结果。怀疑患有Stevens-Johnson综合征(SJS)和中*性表皮坏死松解症(TEN)的患者应入院。应通过使用SCORTEN评分来定义适当的医疗环境以快速确定疾病的严重程度和预后。●对于皮肤广泛脱离和/或SCORTEN评分≥2的患者，我们建议尽可能转入强化治疗或烧伤病房（2C级）。●早期识别和立即撤除任何潜在的致病因素是SJS/TEN管理的关键第一步。●支持性护理是治疗的主要内容，包括伤口护理、液体和电解质管理、营养支持、眼部护理、温度管理、疼痛控制以及重复感染的监测或治疗。●伤口护理的最佳方法尚未确定。据报道，反复清创去角质皮肤和“抗剪”伤口护理都取得了成功，其中将坏死的皮肤留在原位作为生物敷料。●由于败血症是主要的死亡原因，感染控制措施，包括无菌操作、局部消*剂和可能的重复感染部位的监测培养，是预防的重要组成部分。大多数烧伤中心不使用预防性全身抗生素，尽管应在感染的第一个迹象时使用抗菌药物，并且应根据特定的培养数据指导药物的选择。●全身性皮质类固醇在SJS/TEN治疗中的作用仍不确定。治疗方式（例如，口服与静脉“脉冲”给药）、剂量、时间和持续时间尚未确定。●SJS/TEN患者的总体死亡率约为25%，范围从SJS的约10%到TEN的超过30%。脓*症、急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭是院内死亡的最常见原因。涉及皮肤和眼睛的长期后遗症在幸存者中很常见。END▼往期精彩回顾▼编辑
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