诊断步骤
详细的病史和全面的体格检查有助于诊断大多数的血清阴性关节炎。支持性或确诊性证据可从实验室和影像学检查中获得。
01
病史
受累关节数量和部位（单关节多关节），发病情况（急性或慢性），受累关节的特点可为关节炎病因学提供线索。
关节痛：可呈急性表现或逐渐进展的不适症状。症状持续大于6周即为慢性。需要确定关节受累是同时发生，逐步增加（一个或多个关节疼痛逐步侵犯其他关节）还是游走性（一个或者多个关节的疼痛，继而最初受累关节疼痛消失而侵犯其他关节）。
关节受累：确认受累关节为对称性或非对称性同样很重要。外周关节受累和中轴症状均应明确。
晨僵：晨起关节僵硬持续大于1h提示炎症性关节炎。
炎性腰背痛：35-45岁的有脊柱关节病家族史患者下腰背痛呈隐匿性起病，于下半夜加重，活动和非甾体抗炎药（NSAIDS）可缓解，交替性出现臀部疼痛和晨僵≥1h，可提示潜在性的中轴脊柱关节病。
其他的主要病史特点如下：
全身症状：如发热，提示全身反应或者感染。一个全面的系统回顾将发现关节外表现。
感染：应该寻找感染性单关节炎的特征性的危险因素，包括年龄超过80岁，糖尿病，类风湿关节炎，关节手术，髋或膝关节置换术、皮肤感染和HIV感染。
既往史：疑有脊柱关节病的患者应询问脊柱关节病家族史，葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病、尿道炎和性传播疾病病史。如果疑有痛风，应询问足部痛风（拇趾炎症）病史，尽管多关节痛风女性患者可无此病史。蜱或蚊子叮咬史、旅行史、子女或宠物生病均应被考虑到。若有东南亚、加勒比海或南美洲国家旅行史，应考虑基孔肯雅病*性关节炎，特别是如果症状为急性或暴发性发生时。
02
体格检查
主要体格检查如下：
关节检查：为了缩小鉴别诊断范围，记录滑膜炎的表现和受累关节分布很重要。病*性关节炎很少直接引起渗出。如果指/趾炎存在，应当考虑脊柱关节病。
脊柱检查：长期脊柱关节炎病患者的脊柱活动度受限也可能比较明显。进行Schober试验，固定卷尺自正中线下腰椎水平至上方10cm远的位置。嘱患者在不屈膝的情况下尽力接触自己的脚趾。正常情况下，腰椎活动可增加≥5cm长度。如果长度增加4cm，可能是因为韧带骨赘形成导致腰椎活动度明显受限。
皮肤改变：仔细的皮肤检查可发现银屑病，结节红斑，结节红斑脓溢性皮肤角化病，紫癫，结缔组织病的皮肤表现（脱发、盘状损伤、颊部皮疹、匐行疹、Gottron皮疹，皮肌炎的爆发性躯干皮疹），以及硬皮病的收不特点（硬指，皮肤硬化，指尖凹陷或者溃疡，雷诺现象，甲周循环障碍、皮下钙质沉着）。皮疹可能与病*性关节炎有关。斑丘疹、麻疹样皮疹、色素过度沉着和擦烂性皮损可能发生于基孔肯雅病*感染中。
下肢的银屑病斑块
由Tsu-YiChuang博士提供；经获准使用
患者胫骨上的结节性红斑
由OmP.Sharma博士提供；经获准使用
反应性关节炎患者的脓溢性皮肤角化病
图像由美国CDC公共卫生图像库提供
脚趾表面的片状红斑（Gottron疹）伴角质萎缩
选自BMJCaseReports[doi:10./bcr.06..]Copyright?bytheBMJPublishingGroupLtd
硬指的手指卷曲、皮肤发亮和毛细血管扩张
由MaureenD.Mayes提供；经获准使用
不伴溃疡的指尖凹陷
由MaureenD.Mayes提供；经获准使用
手指的雷诺现象
由MaureenD.Mayes提供；经获准使用
由于重度皮肤紧缩导致晚期指端硬化挛缩
由MaureenD.Mayes提供；经获准使用
基孔肯雅病*感染的急性期会出现弥漫性充血或红皮病
由DrFabriceSimon提供；经获准使用
基孔肯雅病*感染的急性期会出现弥漫性麻疹样皮疹
由DrFabriceSimon提供；经获准使用
淋巴结肿大：见于系统性疾病或者感染。
肌无力：近端肌肉无力可提示炎性肌病。
多发性单神经炎：血管炎或者系统性红斑狼疮。
胸膜心包炎或者胸腔积液：可提示结缔组织病。
脊柱关节病的特征
强直性脊柱炎发病年龄多为20-30岁，男女比例约3:1。具有家族聚集性，90%的患者HLA-B27结果阳性。临床特点为不对称的下肢大关节炎及对称性的骶髂关节炎，以及边缘韧带小骨以及边缘韧带小骨赘（最初侵犯腰椎和下胸椎），有时会出现葡萄膜炎，起止点炎和指/趾炎不常见，皮肤表现不具有特异性。其他的关节外表现有主动脉瓣反流、传导缺陷、上叶肺纤维化和IgA肾病。
普通X线片显示AS患者的双侧骶髂关节炎
BMJ;:-.版权所有?BMJ出版集团
脊柱关节病的特征
选自KatariaRK,BrentLH.AmFamPhysician.;69:-andGladmanDD.AmJMedSci.;:-
反应性关节炎发病年龄多为20-30岁，男女比例5:1。具有家族聚集性，80%的患者HLA-B27阳性。临床特点为不对称的下肢关节炎、不对称的骶髂关节炎和大块骨赘。葡萄膜炎、起止点炎和指/趾炎常见，皮肤表现有脓溢性皮肤角化病和旋涡状龟头炎。关节外表现还有主动脉瓣反流。
银屑病关节炎发病年龄多为35-45岁，没有明显的性别倾向。具有家族聚集性，40%的患者HLA-B27阳性。可能累及任何外周关节并且可导致不对称的骶髂关节炎以及边缘韧带大块骨赘（最常见于颈椎）。有时可见葡萄膜炎，起止点炎和指/趾炎常见，皮肤可有银屑病表现。关节外表现还有主动脉反流。
银屑病关节炎
由Tsu-YiChuang博士提供；经获准使用
下肢的银屑病斑块
由Tsu-YiChuang博士提供；经获准使用
肠病性关节炎可发生于任何年龄段，且男女发病率相等。具有家族聚集性，30%的患者HLA-B27阳性。临床表现有不对称的下肢关节炎，对称的骶髂关节炎和边缘韧带小骨赘。起止点炎较少见，指/趾炎不常见，有时可见葡萄膜炎。皮肤可见结节性红斑
或者坏疽性脓皮病，同样，主动脉反流也可发生。
发热早于关节炎表现通常提示病*性关节炎、莱姆病关节炎、反应性关节炎、幼年或者成年发病的原发性关节炎及细菌性心内膜炎。体温＞40°C(＞°F)可提示幼年或者成年发病的原发性关节炎、细菌性心内膜炎或SLE。
具有游走性特征的关节炎可见于风湿热、播散性淋病双球菌感染或者脑膜炎球菌感染、病*性关节炎和SLE。周期性发作的关节炎可见于莱姆病、晶体性关节炎、肠病性关节炎、Whipple病、幼年或者成年发病的特发性关节炎和SLE。
与炎症渗出不成比例的疼痛提示风湿热、急性白血病或者艾滋病（AIDS），其中，伴随大量渗出的轻微疼痛提示结核性关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、肠病性关节炎、巨细胞动脉炎或莱姆病。
白细胞减少可见于SLE和病*性关节炎。
多关节炎鉴别特点
编自PinalsR.NEnglJMed.;:-
03
诊断试验
根据可疑诊断进行相应的实验室和影像学检查。
可疑多系统受累
应进行细胞分类计数、综合性代谢情况分析、尿液检查、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）。胸部X线片可能有助于发现结核和结节病这类潜在的疾病。
双侧肺门腺病
由MuthiahP.Muthiah,MD,FCCP提供；经获准使用
可疑类风湿关节炎
对称性多关节以肿痛患者应检测抗环瓜氨酸肽抗体。尽管在类风湿关节炎中有较高特异性，但也可见于银屑病关节炎，并提示较差的预后。
可疑结缔组织病
首先要进行抗核抗体（ANA）以及SSA、SSB抗体检测。
可疑脊柱关节病
单独的HLA-B27检查一般意义不大，因为HLA-B27用于检测人群中脊柱关节病的预测值较低。但是，与临床表现和放射学检查联合使用可提高诊断的可靠性，并且有助于早期诊断中轴脊柱关节病。
普通X线检查有助于发现侵蚀或者疾病进展中的特异征象。但是X线片不易发现早期关节炎的骨破坏，这限制了它的诊断价值。脊柱关节病的特征是有脊柱受累。
可见韧带骨赘形成
和骶髂关节炎。银屑病关节炎患者的X线检查可有边缘性侵蚀，通常并不能与类风湿关节炎区别开来。但是，它侵犯腕关节、掌指关节、指间关节时具有不对称倾向。上肢较下肢更易受累。在下肢，趾间关节侵蚀常见，也可见骨膜新骨形成、远端指间关节侵蚀或者杯中铅笔征（pencil-in-cupdeformities）。
普通X线片显示AS患者的双侧骶髂关节炎
BMJ;:-.版权所有?BMJ出版集团
如果怀疑中轴脊柱关节病但骶髂关节X线检查结果为阴性，则可以采用骶骨磁共振成像(MRI)来检测髂骨的活动性炎症、组织化生和侵蚀。脊柱MRI可能检测到骨髓信号增强及椎体脂肪化生。MRI在这种情况中的预后和预测价值尚不清楚，最近的EULAR影像学建议中不建议对脊柱进行常规影像学检查来发现病例。
超声检查在发现滑膜炎、腱鞘炎和起止点炎的体征方面比体格检查敏感度高。其在对早期炎性关节炎分类以及发现外周性起止点炎方面可能有作用。在这些患者中还可检测到侵蚀和骨膜炎。
上述用于明确中轴脊柱关节病的方法已转变成在疾病的更早期明确病变。国际脊柱关节炎协会（ASAS）工作组提出并确认了中轴脊柱关节炎的新分类标准，以达到早期诊断的目的，并且不完全依赖脊柱和骶髂关节的放射学改变。研究报道指出，在新的分类标准下，脊柱关节病的发病率升高。但是，这些患者中只有一部分人会进一步发展，出现脊柱关节病的放射学证据。
可疑风湿热
使用咽拭子或者抗链球菌溶血素O试验可以找到近期链球菌感染的证据。但是，这些试验的敏感度可能较低，还需要获得抗DNA酶B和抗链激酶滴度结果。
可疑感染
关节穿刺对于排除感染非常重要。但是，晶体性关节病可同时伴有关节感染。
关节滑膜活检可提示有感染性或肉芽肿性病变如结核。但是对于非感染性外周关节炎的诊断和判断预后意义不大。
可疑病*性关节炎
根据临床特点选择特定的病*血清学检查。中年妇女性发生急性多关节炎时应检测微小病*IgG/IgM。
如果怀疑基孔肯雅病*性关节炎，则可以安排IgG和IgM抗体检查。
如果检测到相关抗体，可以安排乙型肝炎或丙型肝炎、HIV或基孔肯雅病*的PCR检查。
少数基孔肯雅病*性关节病患者可能出现慢性症状。应依据其临床特征评估该类患者是否出现类风湿关节炎以及其他血清阴性关节病。如RF阴性、抗-CCP抗体阳性，则侵蚀性关节病可能罕见出现。
可疑晶体性关节病
可以根据关节穿刺进行诊断，并且可以在耳廓或者手指伸面发现痛风石。
关节周转的痛风石和关节炎：关节周围结构中的结节和关节炎
选自BMJCaseReports[doi:10./bcr.03..]Copyright?bytheBMJPublishingGroupLtd
可疑痛风的患者应经常检查尿酸水平，尽管在急性发作时尿酸水平可正常。
当怀疑有痛风或者焦磷酸钙沉积病时，关节穿刺有助于诊断。抽取滑液后发现细胞内CPPD结晶可确诊。
在普通X线片上突出边缘的典型侵蚀提示痛风石性痛风。在三角纤维软骨或者膝半月板的软骨钙质沉着提示CPPD。滑膜钙化也可见于掌指关节、跖趾关节、腕关节和膝关节。确诊需要将
滑液置于偏振光显微镜下进行检查。
X线片显示膝关节软骨钙化的线性钙化
由AnnK.Rosenthal,MD提供；经获准使用
某慢性焦磷酸钙关节炎患者的腕部X线平片显示严重的退行性变
由AnnK.Rosenthal,MD提供；经获准使用
偏振光显微镜下细胞内焦磷酸钙晶体
影像由AnnK.Rosenthal,MD提供；经获准使用
超声检查可以区分软骨上尿酸盐和焦磷酸钙结晶沉积，进而帮助诊断晶体性关节病。也可发现痛风石。
尽管MRI可以显示活动性滑膜炎，但痛风的表现并不独特，所以MRI用于诊断晶体性关节病的意义有限。
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