消化性溃疡（PU）是最常见的消化道疾病之一，其中又以十二指肠溃疡（DU）发病率最高。十二指肠溃疡是由于胃液分泌过多和（或）十二指肠黏膜防御功能减弱，导致十二指肠黏膜被胃液中的胃酸消化腐蚀，形成的局部炎性破损。如果情况严重还会损伤黏膜下血管或穿透肠壁肌层而引发出血或穿孔，严重危害患者的生命和健康。临床需早期使用药物进行治疗，以避免相关严重并发症的出现，改善及提高患者的生活质量。
冬春季是高发季，
且男性显著高于女性
十二指肠溃疡是临床最常见的消化道疾病之一，有文献报道其发病率在10%左右。该病发病具有典型的季节性，无论初发或复发均以冬春寒冷季节多见,而夏季发病率较低。冯正平等1分析例消化性溃疡（胃溃疡有例，十二指溃疡例），发现发病率最高的为春季（31.1%）和冬季（26.4%），高于夏季（24.5%）和秋季（8.0%）。台湾Tsai等2统计分析了例十二指肠溃疡患者与气象的关系，发现十二指肠溃疡的发病高峰在11月至次年3月，原因或是寒冷气温导致机体神经内分泌混乱，引发胃十二指肠黏膜缺血缺氧损伤，胃酸分泌增高，免疫功能下降。
该疾病在各个年龄段人群均可发病，而发病率最高的为青壮年。男性发病明显高于女性，男∶女为3.2∶1。患者发病部位以十二指肠球部最为常见，主要临床症状包括上腹部灼痛、胀痛及钝痛，多表现为节律性，饥饿痛、夜间痛，进食后疼痛可缓解，随疾病发展，可持续或反复发作1。
发病原因多样，高胃酸
与Hp感染为关键发病因素
究其发病机制，任何对十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失衡即可导致十二指肠溃疡。现有研究发现，胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（Hp）感染、非甾体抗炎药（NSAIDs）使用、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟精神心理因素以及饮酒等多种因素均与十二指肠溃疡有密切关系。
其中，Hp感染是十二指肠溃疡发病的独立因素。研究显示，我国Hp平均感染率达54.76%，而十二指肠溃疡中Hp的检出率高达90%~%3。正常情况下Hp主要定植于胃型上皮，但是高胃酸可导致十二指肠发生胃上皮化生，为Hp定植提供了环境，由此进一步引发十二指肠黏膜炎症和溃疡。因此，高胃酸与Hp感染是十二指肠溃疡的关键性发病因素，若要对十二指肠溃疡进行治疗必须首先对Hp进行根除，对胃酸进行有效抑制。
十二指肠溃疡的诊断
中上腹痛和反酸是消化性溃疡病的典型症状。十二指肠溃疡的腹痛通常发生在空腹时，近年来由于抗酸药、抑酸剂等药物广泛使用，症状不典型者日益增多，部分以上消化道出血为首发症状，或表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。十二指肠溃疡临床主要并发症为上消化道出血、穿孔，发生癌变的风险很小。
胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法，可以明确溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况，对鉴别良恶性溃疡具有重要价值，应常规做活组织检查。而对于不典型的或难愈合的溃疡，要分析其原因，进行胃肠X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜等进一步检查。
对十二指肠溃疡病建议常规做尿素酶试验、组织学检查或核素标记13C或14C呼气等试验，以明确是否存在Hp感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌学研究。
十二指肠溃疡的治疗策略
虽然十二指肠溃疡不会对人体生命构成威胁，但急性穿孔多为溃疡所致，由溃疡急性穿孔引发的腹膜炎、中*性休克等并发症可危及患者生命安全。因此，应针对发病机制、病因及时对症治疗，减少出血、穿孔、瘢痕形成、梗阻和恶性溃疡的发生。近年来，随着Hp药物的合理使用以及人们认识的提升，治疗十二指肠溃疡疾病的方式主要以药物治疗为主，传统的手术治疗方式明显减少。目前治疗消化性溃疡最常用的药物包括抑酸药物、根除Hp药物及黏膜保护剂。
1.抑酸治疗是治疗十二指肠溃疡的根本
抑酸治疗主要以缓解溃疡疼痛为治疗原则，促进溃疡愈合为主要目的，其中抑酸治疗的目标为胃内pH值升高3，每天维持18~20小时。现有的抑酸药物有H2受体拮抗剂（H2-RA）和质子泵抑制剂（PPI），其中PPI最为常用。对于十二指肠溃疡的治疗，通常使用标准剂量的PPI，每日一次，早餐前半小时服药，治疗4周。对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程。PPI的应用可减少上消化道出血等并发症的发生率。消化性溃疡合并出血时，可使用大剂量PPI，采用静脉给药。PPI在预防药物引起的溃疡出血疗效确切。
2.根除Hp是十二指肠溃疡治疗的关键
近年来，国内外大量符合循证医学要求的临床研究证实了根除Hp可以促进溃疡愈合，并能防止或降低十二指肠溃疡复发率。有研究表明，在用药后1个月、12个月的随访中，Hp根除者溃疡的年复发率4.74%，根除失败者溃疡的年复发率25.38%4。北京地区一项对十二指肠患者Hp根除后溃疡复发随访的多中心临床研究，其结果显示Hp根除组一年的溃疡复发率仅2.3%，而在Hp未根除组，一年复发率58.9%5，显示Hp根除后溃疡可获得高质量愈合，且溃疡复发率明显降低。同时，Hp根除患者再生黏膜成熟度和再生黏膜组织学成熟度方面优于Hp未根除者。根除Hp可提高溃疡的愈合质量，减少溃疡病复发，提示Hp阳性溃疡患者经抑酸剂治疗虽然同样能达到临床愈合效果，但尚未能达到组织学修复上的完整性，根除却能促进再生黏膜组织学修复的完整性，有助于提高溃疡的愈合质量，从而减少溃疡复发率。一些研究表明仅消除Hp感染就足以治愈十二指肠溃疡并防止再次出血。但是对于在接受长期NSAIDs治疗的十二指肠溃疡患者，除根除Hp外，还需要持续抑酸剂的治疗。
年我国消化性溃疡病诊断与治疗规范6及日本胃肠病学会（JSGE）发布的消化性溃疡指南7，均明确提出与Hp有关的十二指肠溃疡必须根除Hp。常用根除Hp治疗的有效方法是以PPI加两种抗生素的三联疗法，或加铋剂的四联疗法，这两种方法是全球Hp感染处理共识报告中根除治疗的一线方案。在抗Hp治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束。
3.保护十二指肠黏膜屏障功能是治疗十二指肠溃疡的基础
在对胃黏膜损害因素中除了胃酸和Hp是主要原因之外，还有各种理化因素、药物因素、胆盐、乙醇、浓茶及咖啡等都有可能损伤十二指肠黏膜，破坏其防御功能。增强对黏膜的保护作用，进一步促进黏膜修复，是治疗十二指肠溃疡的基础。其中胃黏膜保护剂得到了极大程度的发展，目前临床常用的胃黏膜保护药有硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体铋剂等。大量的临床研究证实联合胃黏膜保护剂可以预防溃疡的发生，并且明显提高溃疡愈合质量。也有研究报道某些胃黏膜保护剂还能改善Hp的根除率，所以针对十二指肠黏膜屏障损害的治疗是治疗消化性溃疡的基本手段。
图1十二指肠溃疡诊疗路径图
PPI使用不规范及Hp根除率下
降依旧困扰着十二指肠溃疡治疗
PPI的广泛使用以及Hp的根除治疗使得十二指肠溃疡发生率显著下降。但是，随着PPI的使用不断增加，用药不规范的问题逐渐凸显，主要表现在超适应证给药和超疗程用药。据报道，全球50%接受PPI治疗的患者存在使用不当的问题8。PPI的使用应与其他药物相同，应当用于合适的适应证，所用剂量和疗程不能超过达到预期转归之需要。
由于抗生素在临床中的广泛使用，产生更多耐药菌株，导致Hp根治率显著下降，溃疡复发率上升、愈合率降低。相关文献研究表明，Hp对呋喃唑酮耐药率为1.2%，甲硝唑为49.7%，克拉霉素为7.3%。因此，在根除Hp时，应根据患者的个人情况，合理选用抗生素，在首次治疗前进行细菌培养和药敏试验，以及表型或基因型检测，可提高Hp根除成功率。但无论怎样选择抗生素，PPI在根除Hp的方案中的重要地位不容置疑。
十二指肠溃疡治疗路在何方？
在未来十二指肠溃疡的治疗中，规范PPI使用及提高Hp根除率依旧是重中之重。对于中国Hp根除的优化，最新共识推荐以PPI、铋剂联合抗生素为基础的四联方案，在三联方案中加上铋剂可提高Hp根除率，且并未显著增加副作用；抗生素的选择应参考当地人群中Hp抗生素耐药率以及个人药物使用史（根除治疗或其他治疗），并且在治疗时间上选择14天为一个疗程，Hp根除率会更高。除此之外，胃内pH值与Hp根除率呈正相关。当pH值6~8时，Hp处于生长活跃期抗生素敏感性高，更易杀菌；提高胃内pH值可抑制尿素酶活性，影响Hp定植，也可提高胃内抗HplgA浓度，使免疫活性增加，从而提高Hp根除率；pH值升高改善大部分抗生素MIC值，使抗菌更快更强。因此我国第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提出，选择强效且作用稳定的抑酸剂可提高根除率。
除了Hp及药物相关性溃疡之外，天然性十二指肠溃疡发病率在逐渐增高，且致死率较高，其机制及治疗策略有待进一步研究。Hp感染与NSAIDs或阿司匹林的相互作用目前并不清楚，对于合并两种风险因素的患者，如何进行更好地管理，预防溃疡的复发，需要进一步探索。目前正在进行的一项HEAT研究，探索Hp根除是否会降低阿司匹林使用患者住院率，或许能在将来给我们一些答案9。Hp感染相关的溃疡损伤可能是由于Hp*力因子及宿主免疫反应相互作用的结果，但具体机制有待进一步阐明。至于Hp根除的抗生素耐药问题，针对细菌蛋白的分子靶点设计药物可能是解决耐药问题的一个关键策略。
本文指导专家
王景杰教授
医院消化内科
主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
空*高层次科技人才
中华医学会消化内镜分会食管疾病协作组委员
中国医师协会内镜分会及消化内镜分会委员
中华医学会内镜分会小肠镜学组委员
全*消化学会委员
陕西省保健协会早癌筛查学会主任委员
陕西省抗癌学会内镜分会副主任委员
中国医师协会陕西消化分会副会长
陕西省预防医学会消化分会副主任委员
陕西省保健协会消化学会副主任委员
陕西省国际医学交流促进会消化分会副主任委员
参考文献：
1.冯正平，梁杏花，刘佛球.例消化性溃疡的胃镜和流行病学分析.重庆医学.
2.TsaiCJ,LinCY.SeasonalchangesinsymptomaticduodenalulceractivityinTaiwan:a
